Αυξημένος αιματοκρίτης: Ποια νόσο κρύβει;

Ερυθραιμία είναι το αντίθετο της αναιμίας, είναι δηλαδή η κατάσταση όπου υπάρχει αυξημένος αιματοκρίτης ή αυξημένη αιμοσφαιρίνη

Ονομάζεται και αληθής πολυκυτταραιμία (polycythemia vera, PV) και μπορεί να συνοδεύεται από αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια. Η νόσος χαρακτηρίζεται από τη μετάλλαξη JAK-2 σε ποσοστό 99%. Η μοριακή αυτή βλάβη έδωσε ώθηση στην ανάπτυξη της μοριακά στοχευμένης θεραπείας (σε συγκεκριμένες ενδείξεις) με το φαρμακευτικό παράγοντα ruxolitinib, το οποίο άλλαξε το θεραπευτικό τοπίο της νόσου.

Σε ποια κατηγορία νοσημάτων ανήκει

Η PV ανήκει στα χρόνια κλασικά μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα (myeloprofirative neoplasms, MPNS), μαζί με τη χρόνια μυελογενή λευχαιμία, την ιδιοπαθή θρομβοκκυταραιμία και την ιδιοπαθή μυελοσκλήρυνση. Η PV είναι το συχνότερο από τα άλλα νοσήματα (40-50 νέες περιπτώσεις ανά έτος σε πληθυσμό 100.000 ατόμων) και διαχωρίζεται από αυτά με την παρουσία αυξημένης μάζας ερυθροκυττάρων (ή ερυθρών αιμοσφαιρίων), δηλαδή από αυξημένο αιματοκρίτη. Αυξημένος αιματοκρίτης σύμφωνα με τα τελευταία κριτήρια του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ, 2016) είναι για τους άνδρες >49% και για τις γυναίκες >48% και έχει το υψηλότερο ποσοστό θρομβοεμβολικών επιπλοκών μεταξύ των MPNs.

Αρκεί μόνο η αύξηση του αιματοκρίτη για την ύπαρξη αυτής της αιματολογικής νόσου;

Όχι βέβαια, διότι ο αυξημένος αιματοκρίτης ενδέχεται να συνυπάρχει και με άλλα νοσήματα π.χ. τη χρόνια υποξία, δηλαδή χαμηλό οξυγόνο αίματος, με κλασικό παράδειγμα τις πνευμονοπάθειες ή ακόμη και τα νεοπλάσματα τα οποία εκκρίνουν ερυθροποιητίνη (είναι η ορμόνη που ρυθμίζει την παραγωγή ερυθροκυττάρων η οποία παράγεται στους νεφρούς).

Ποια είναι τα κριτήρια για να γίνει η διάγνωση της PV

Τα σύγχρονα κριτήρια (ΠΟΥ, 2016) είναι: o αυξημένος αιματοκρίτης, η παρουσία της μετάλλαξης JAK-2, η συμβατή βιοψία μυελού των οστών και τα φυσιολογικά ή ελαττωμένα επίπεδα ερυθροποιητίνης ορού.

Οι παράγοντες που ενοχοποιούνται για την πρόκληση της PV

Ο μόνος ενοχοποιητικός τοξικός παράγοντας είναι η έκθεση στην ιονίζουσα ακτινοβολία και στη βενζίνη. Ωστόσο στις πλείστες των περιπτώσεων η αιτία παραμένει άγνωστη και για το λόγο αυτό ονομάζεται και ιδιοπαθής ερυθροκυττάρωση.

Ποιες είναι οι συνηθέστερες κλινικές εκδηλώσεις;

Αυτές είναι η ψηλαφητή σπληνομεγαλία στο 36% των περιπτώσεων, η αγγειοκινητική συμπτωματολογία, οι αρτηριακές θρομβώσεις (16%), οι φλεβικές θρομβώσεις (7%) και οι αιμορραγίες (4%). Άλλα συμπτώματα είναι: έντονη ερυθρότητα των επιπεφυκότων, διαταραχές οράσεως, ερυθροκυανό προσωπείο, σημεία ουρικής αρθρίτιδας και υψηλά ποσοστά πεπτικού έλκους. Ασθενείς κυρίως γυναίκες σε ηλικία κάτω των 45 ετών με σπλαγχνική θρόμβωση (πυλαία σπληνική ή μεσεντέρια φλέβα) θα πρέπει να ελέγχονται για αληθή πολυκυτταραιμία.

Ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι ο υδατογενής κνησμός (δηλαδή μετά από συνήθως θερμό λουτρό εντός 10 λεπτών δερματική φαγούρα). Το σύμπτωμα αυτό ανευρίσκεται στο 36% των περιπτώσεων, είναι δυνατόν και να προηγείται πολλά έτη πριν από την συνολική εκδήλωση της νόσου, ενώ συνδυάζεται με χαμηλότερα ποσοστά αρτηριακών θρομβώσεων.

Πώς γίνεται η αξιολόγηση των συμπτωμάτων και κατ΄ επέκταση η διαταραχή στην ποιότητα ζωής των ασθενών με PV

Για το σκοπό αυτό έχει συνταχθεί πίνακας αξιολόγησης συμπτωμάτων που περιλαμβάνει:

1. Βαθμό κόπωσης/καταβολής.

2. Συμπτώματα στην μικροκυκλοφορία (κεφαλαλγία, ζάλη, διαταραχές συγκέντρωσης, αιμωδίες, αϋπνία, κακή διάθεση, γενετήσια προβλήματα).

3. Συμπτώματα υπερκαταβολισμού, απώλεια βάρους, κνησμός, οστικά άλγη, πυρετό, νυκτερινοί ιδρώτες.

4. Συμπτώματα σπληνομεγαλίας, δυσφορία και άλγος αριστερού υποχονδρίου και αίσθημα πρώιμης πλήρωσης του στομάχου μετά το φαγητό.

Ποια είναι σήμερα η θεραπευτική προσέγγιση στην PV

Κατ’ αρχάς δεν υπάρχει θεραπεία πλήρους ιάσεως. Ωστόσο μπορούμε να ανακουφίσουμε τα συμπτώματα π.χ. της μικροκυκλοφορίας με τη χορήγηση χαμηλών δόσεων ασπιρίνης (όπου δεν υπάρχει αντένδειξη). Με την εφαρμογή συστηματικών αφαιμάξεων με αιματοκρίτη στόχο <45% και ενίοτε <42% σε γυναίκες.

Είναι θεμελιώδους σημασίας η ακριβής τεκμηρίωση της διάγνωσης καθώς, εάν το αίτιο του αυξημένου αιματοκρίτη είναι δευτεροπαθές π.χ. αναπνευστικής αιτιολογίας, η προσπάθεια για ελάττωση του HF <50-52% οδηγεί σε επικίνδυνη υποξυγοναιμία.

Αντιστρόφως, η αληθής πολυκυτταραιμία συχνά διαλάθει της διαγνώσεως υπό τη μορφή της κεκαλυμμένης (masked) μορφής (οριακές μορφές αιματοκρίτου), με επακόλουθο τη μη πρόληψη των πολύ επικίνδυνων θρομβοαιμορραγικών επιπλοκών.

Άλλη θεραπευτική προσέγγιση είναι και η χορήγηση κυτταρoμείωσης π.χ. Hydroxyurea ή Interferon-a, τελευταία δε και με τη χορήγηση του αναστολέα JAK-2 (Ruxolitinib). Οι παρεμβάσεις αυτές όχι μόνο ανακουφίζουν, αλλά αυξάνουν τη συνολική επιβίωση ελαττώνοντας τον κίνδυνο των θρομβαιμορραγικών επιπλοκών και επιβραδύνουν την εξέλιξη σε μυελοσκλήρυνση και σε οξεία λευχαιμία.

Ποια είναι τα ποσοστά επιπλοκών, τα κριτήρια επικινδυνότητας και τελικά η πρόγνωση της νόσου

Οι παράμετροι επικινδυνότητας στην PV είναι η ηλικία, η λευκοκυττάρωση και τα προηγηθέντα αγγειακά επεισόδια. Τα ποσοστά επιπλοκών είναι: θρομβωτικά επεισόδια 34-39%, αιμορραγικά επεισόδια 2,90%, λευχαιμική εκτροπή 5,5% στα 15 έτη.

Προγνωστικά με τα σημερινά δεδομένα οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου έχουν μακρά επιβίωση πολλών δεκαετιών. Η Β’ Αιματολογική Κλινική του Metropolitan General εφαρμόζει τις αρχές της αιματολογίας ακριβείας δηλαδή η διάγνωση εδράζεται στους μοριακούς δείκτες, ενώ η θεραπεία είναι προσωποποιημένη δηλαδή προσαρμόζεται στην ομάδα κινδύνου που ανήκει ο ασθενής.

*Ο Νικόλαος Ανανγωστόπουλος είναι Αιματολόγος, Διευθυντής της Β΄ Αιματολογικής Κλινικής Metropolitan General